Een verzekeraar heeft de vrijheid om naar eigen inzicht een deskundige aan te wijzen die bepaalt in welke mate een verzekerde arbeidsongeschikt is of niet. Die polisvoorwaarde is geen oneerlijk beding. Dat heeft de Hoge Raad bepaald in antwoord op prejudiciële vragen die waren gesteld in een zaak rond een consultant die het niet eens was met de beoordeling.
De verzekerde heeft in 2001 een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) voor zelfstandigen gesloten bij Nationale-Nederlanden met als verzekerd beroep ‘consultant commercieel/administratief werkzaam’. De polis biedt een uitkering als de verzekerde voor minimaal 25% arbeidsongeschikt is verklaard voor het uitvoeren van zijn beroep. De verzekerde meldt zich in 2007 arbeidsongeschikt met de diagnose ‘aanpassingsstoornis, niet gespecificeerd (burn-out)’. Hij is ingedeeld in de arbeidsongeschiktheidsklasse 80-100%. Tot eind 2013 ontvangt hij een uitkering op basis van wisselende arbeidsongeschiktheidspercentages. Daarna is de uitkering gestaakt omdat Nationale-Nederlanden oordeelt dat de arbeidsongeschiktheid minder dan 25% bedraagt.
Medio 2014 meldt de verzekerde zich opnieuw arbeidsongeschikt wegens sarcoïdose en hemochromatose, aandoeningen die kunnen leiden tot chronische vermoeidheid. In oktober 2015 meldt de verzekeraar na een arbeidsdeskundige rapportage dat de uitkering niet wordt hervat: hij is minder dan 25% arbeidsongeschikt, luidt het oordeel.
Eenzijdige beoordeling oneerlijk?
De consultant stapt naar de rechter. Hij is sinds 24 oktober 2007 volledig arbeidsongeschikt, zo stelt hij, en heeft daarom voor de volledige periode recht op een uitkering. De rapportages van NN moeten buiten beschouwing blijven: die zijn eenzijdig opgesteld zonder dat daarover met hem is overlegd, betoogt hij. Artikel 14 van de polisvoorwaarden, waarin is bepaald dat de verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt aan de hand van door haar aan te wijzen medische en andere deskundigen, is een oneerlijk beding en daarom vernietigbaar, aldus de verzekerde.
Vragen aan de Hoge Raad
Maar op basis van de voorhanden medische informatie kan niet worden gesteld dat de verzekerde volledig arbeidsongeschikt is. Of artikel 14 van de voorwaarden een oneerlijk beding is in de zin van de Europese richtlijn over oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten, beoordeelt de rechter niet. Die stelt wel prejudiciële vragen aan de Hoge Raad.
De rechter wil weten:
– of het van belang is wie de premie betaalt (de verzekerde of zijn bedrijf) om vast te stellen of een AOV door een verzekerde wordt aangegaan als consument;
– of het bedoelde artikel in de polisvoorwaarden voor consumenten een oneerlijk beding is in de zin van richtlijn 93/13/EEG, zowel ten aanzien van het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid door de door Nationale-Nederlanden aangewezen deskundigen, als ten aanzien van de bezwaartermijn van 30 dagen;
– of daarbij van belang is of een verzekerde een second opinion kan vragen door een deskundige.
Mocht de tweede vraag bevestigend worden beantwoord, dan wil de rechter nog weten wat de bewijsrechtelijke status is van de rapportages die al op grond van het gewraakte artikel tot stand zijn gekomen. “Indien een nieuw deskundigenonderzoek dient plaats te vinden, mag de te benoemen deskundige dan geheel of gedeeltelijk kennis nemen van de op grond van artikel 14 van de polisvoorwaarden tot stand gekomen rapportages?”
Verzekerde is consument
De verzekerde kan in dit geval beschouwd worden als consument, ongeacht wie de premie betaalt, antwoordt de Hoge Raad. “De verzekering maakt geen deel uit van de uitoefening van het beroep of bedrijf van de ondernemer en deze verzekering wordt ook niet ten behoeve van de beroeps- of bedrijfsactiviteit afgesloten. Het doel daarvan is immers juist dat de ondernemer als privépersoon op alternatieve wijze in zijn levensonderhoud kan voorzien als de mogelijkheid tot verwerving van inkomen uit het beroep of bedrijf wegvalt of wordt beperkt.”
Geen verstoring evenwicht
Maar het beding waarbij de verzekeraar eenzijdig de mate van arbeidsongeschikheid bepaalt, is niet oneerlijk, aldus de Hoge Raad. “Er kan niet worden geconcludeerd dat het beding een ‘aanzienlijke verstoring van het evenwicht’ tussen de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen van partijen veroorzaakt.” Al kan er twijfel bestaan over de wenselijkheid van het gebrek aan inspraak bij de verzekerde, voegt het hoogste rechtsorgaan daaraan toe. Ook de bezwaartermijn van 30 dagen die voor de verzekerde geldt, acht de Hoge Raad niet oneerlijk. De verzekerde kan bezwaar maken tegen het standpunt van de verzekeraar en kan dat ter beoordeling voorleggen aan een klachtencommissie of de rechter, ook indien hij de in het beding genoemde bezwaartermijn niet heeft benut.
Geef een reactie